(*필수 기재항목) 게 시 물 차 단 신 청 서
신청인	* 성 명 (업체 또는 단체명)
	* 전 화 번 호
	* 이메일 주소 (또는 팩스번호)	처리결과를 회신 받을 메일 주소 또는 팩스번호
	* 생년월일
신고 유형	☐명예훼손 ☐저작권침해 ☐초상권침해 ☐상표권침해 ☐기타( )
* 신청인의 이름과 삭제신청 사유, 소명내용은 게시물 작성자에게 통지될 수 있습니다. * 원 게시물이 삭제된 상태이지만, 구글, 네이버 등 포탈의 검색결과로 나타나는 것은 해당 포털사이트로 문의 부탁드립니다.
차단대상	서비스명, 작성자 (예: 종목홈, 홍길동)
	게시글 위치(URL, 서비스명 등) (대량일 경우 뒷장 사용)
권리침해 내용 및 신고 사유 신고 사유와 소명내용을 구체적으로 기재해 주세요. 화면 캡쳐 후 증빙 자료로 첨부해 주세요 (필요 시 판결문 등 증빙자료 첨부 가능)
<안내> ※ 게시물 차단 신청서 외 필요서류 (1) 개인 접수 시 - 본인이 신청할 경우 : 마스킹 된 신분증 사본 - 대리인이 신청할 경우 : 위임장(삭제 신청을 위임하는 당사자가 작성한 위임장), 위임인과 수임인의 마스킹 된 신분증 사본 (2) 단체 접수 시 - 대표자가 신청할 경우 : 사업자(법인,단체)등록증 사본, 마스킹 된 신분증 사본 - 대표자가 아닌 경우 : 사업자(법인,단체)등록증 사본, 위임장, 마스킹 된 신분증 사본

본 신청서는 총 3페이지로 구성되어 있습니다. [/3]

<신분증 개인정보 마스킹(가림처리) 방법>

1) 성명, 생년월일 외의 개인정보(주민등록번호 뒷 7자리, 증명사진, 주소, 발급일자, 적성검사   기간 등)를

마스킹(가림처리) 한 신분증 사본을 함께 첨부해 주세요.

- 단, 공개된 게시물로 인하여 초상권의   침해를 받으시는 경우에는 초상권자 확인을 위해 증명사진이 마스킹(가림처리)

되지 않은 신분증 사본을 첨부해 주세요.

2) 미성년자일 경우, 성명, 생년월일 외의 개인정보(주민번호 뒷 7자리, 주소 등)를 마스킹(가림처리)   한

학생증/주민등록등본/건강보험증   중 택1을 보내주시기 바랍니다.

- 만 14세 미만의 아동으로부터 개인정보   수집·이용·제공 등의 동의를 받으려면 그 법정대리인의   동의를 받아야 하며,

이 경우 정보통신서비스   제공자는 그 아동에게 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 법정대리인의 성명 등 최소한의

정보를 요구할 수   있습니다. 법정대리인 동의 양식을 꼭 작성하시기 바랍니다.

3) 신분증 사본 첨부 시 불필요한 개인정보가 수집되지 않도록 꼭 마스킹(가림처리) 후 접수 부탁 드립니다.

4) 법인의 경우, 신고 서류 내 직인 날인 후 접수 부탁 드립니다.

<개인정보의 수집 및 이용 동의>

1. [필수]수집하려는 개인정보의 항목

성명, 전화번호, 이메일 주소, 생년월일, 신분증 사본

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 본인 확인, 게시물 차단 신청 접수 및 처리결과 회신

3. 개인정보의 이용 및 보유기간

전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률 및 각 서비스 개인정보처리방침에 따라 3년간   보관 후 파기. 단, 신분증 사본은 확인 용도로만 사용 후 즉시 파기합니다.

4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 요청 처리에 제한이 있을 수 있습니다.

권리침해신고에 따른 임시조치 이후 게시자의 재게시 청구가 있는 경우에는 신고 재접수 여부 확인을 위하여 삭제 등

신고인 명을 게시글 수정 또는 삭제 전까지 보관합니다

그   외의 신고서와 신고 내용은 관계법령 및 민∙형사상 소송 대응을   위해 보관합니다.

그 밖의 사항은 개인정보처리방침을 준수합니다.

위의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. (※   동의하실 경우 동의에 O를 표시해 주세요)

동의(       ), 동의하지 않음(       )

상기 신청인(대리인)은 위와   같이 침해된 권리를 구제하기 위하여 게시물 차단을 신청합니다.

본 차단 신청의 내용과 이를 증명하는 자료에는 허위가 없음을 확인하며, 허위신청으로 인하여 피해가 발생되는 경우

이로 인한 모든 법적 책임을 부담하겠습니다.

년        월        일

신 청 인(성명 또는 업체/단체명)                             (서명 또는 인) 수신 : 주식회사   팍스넷

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